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Seminari e convegni
    

    

SOFFERENZA MENTALE:
FAMIGLIE, SERVIZI, COMUNITÀ

 
Milano, 15 novembre 2001

sintesi degli interventi

Giovedì 15 novembre 2001
PROGRAMMA
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9.00 – 9.30 Registrazione dei partecipanti
9.30 – 10.00 I perché di un incontro
Francesco Belletti
(Cisf)
Cristina Beffa (Famiglia oggi)
10.00 - 11.30 Modulo 1: Ripensare la malattia mentale
Coordina:
Tommaso Losavio

Intervengono:
Italo Carta, Oltre le definizioni: vecchi e nuovi paradigmi sulla malattia mentale 
Sandro Spinsanti
, Pre-giudizi, giudizi e decisioni etiche nell'orizzonte della psichiatria

11.30-11.45 Coffee break
12.00- 13.00 Dibattito

14.30 – 16.30

Modulo 2: I luoghi della sofferenza mentale
Coordina: 
Franco Fasolo

Intervengono:
Ernesto Muggia, La famiglia di fronte alla malattia mentale grave: segnali, percorsi, risorse
Emanuela Bittanti, Segnali di disagio e presa in carico precoce
Fabrizio Muscas, Il medico di famiglia: quale ascolto, quale strumenti, quale relazione con la famiglia

16.30 – 18.15

Modulo 3: Le strategie di risposta
Coordina: 
Anna Rosa Andretta

Intervengono:
Matteo Selvini: La cultura familiare degli operatori e la valorizzazione della famiglia come risorsa
Massimo Clerici: Lavorare con le famiglie nell'informazione, nel supporto e nell'auto-aiuto: obiettivi e strategie
Aristide Tronconi: Modelli operativi: i servizi psichiatrici territoriali

18.15- 18.30

Conclusioni 
Virgilio Colmegna

Virgilio Melchiorre

Sintesi degli interventi
    

Francesco Belletti
Direttore Cisf

Il nostro principale obiettivo è stato quello di riunire attorno ad un tavolo persone che, a vario titolo si occupano della sofferenza mentale, per discutere, scambiarci esperienze, giudizi, valutazioni.Francesco Belletti.
L’occasione è un seminario di studio promosso da Cisf e Famiglia Oggi, che collaborano da moltissimi anni. La loro storia è praticamente strettamente intrecciata fin dall’origine, con tre punti qualificanti nel loro stile operativo:

  • la centralità della famiglia, anche quando si parla di famiglia in difficoltà,
  • un approccio multidisciplinare secondo l’idea che comunque leggere la famiglia è complicato, e richiede l’interagire di più competenzne, senza accettare scorciatoie interpretative semplificanti;
  • la terza caratteristica è quella di essere liberi di affrontare tutti gli argomenti, seriamente e liberamente in modo non pregiudiziale.

Il Cisf in particolare è un Centro culturale e propone sullo scenario italiano convegni internazionali, pubblicazioni, seminari di studio, ecc. Abbiamo appena presentato il nostro Settimo Rapporto sulla Famiglia in Italia (Milano, 30 ottobre 2001); questo è il nostro contributo al dibattito sulla famiglia, il nostro lavoro a sostegno della fatica di fare famiglia oggi in Italia.
Tre sono i punti interpretativi da ci siamo partiti per il seminario che oggi presentiamo:

  1. in primo luogo l’idea "la famiglia al centro", nelle sue difficoltà, ma anche nelle sue capacità di cura, di adattamento, di risposta attiva;
  2. In secondo luogo "la famiglia in relazione con". Ci sembra fondamentale che nel leggere la famiglia, si abbia in mente che la famiglia nuota in un mare che è la nostra società. Molto spesso, quando va bene, non è in tempesta ma spesso nei confronti della famiglia al massimo c’è un atteggiamento di indifferenza; in molti casi è neutralmente ostile, in pochi casi attira delle buone e positive sinergie.
  3. Infine, quando pensiamo alla famiglia pensiamo – e vogliamo pensare – prima di tutto alla famiglia risorsa; è faticoso ma importante un po’ in tutti i contesti per noi, riproporre questa soggettività positiva della famiglia. Quindi è fondamentale avere l’idea che comunque, anche in difficoltà, la famiglia può e deve essere coinvolta in un percorso di auto aiuto e in un percorso di protagonismo sociale. In questo caso, sia come soggetto nello scenario politico ma anche nelle relazioni di cura e nelle relazioni quotidiane.

Su questa prospettiva, misurandoci col tema della sofferenza mentale, il nostro primo passo è stato quello di costituire un gruppo di lavoro invitando alcuni esperti per farci aiutare a mettere a tema un argomento così specifico; dallo scorso 10 aprile ci siamo incontrati più volte e c’è stata un’operazione di progettazione congiunta tra questo seminario di studio e il numero monografico della rivista (fratello gemello di questa giornata). In questo percorso abbiamo messo a tema diversi argomenti. Alcuni li abbiamo scartati, altri li abbiamo considerati punti forti. Ci sembravano, quattro gli aspetti che avremmo voluto ripercorrere nell’arco della giornata:

  1. il primo è il tema del carico familiare, cioè la sofferenza mentale è chiaramente e significativamente in carico alla famiglia. Si tratta di cercare di capire come, con che modalità, etc.;
  2. la cultura familiare degli operatori, la presenza o meno della cultura familiare degli operatori, come gli operatori vedono la famiglia, come si interfacciano con essa.
  3. il ruolo delle famiglie insieme; cioè quanto aggiunge e come può essere costruita la capacità di scambiarsi informazioni, di aiutarsi tra famiglie, di diventare anche soggetto che va a riscuotere alcuni diritti da parte delle famiglie che hanno al proprio interno un problema di sofferenza mentale;
  4. abbiamo infine cercato di leggere il tema del "pregiudizio" nei confronti della malattia mentale. Abbiamo cercato anche di individuare le risorse: chi c’è oggi in campo, chi combatte oggi su questo scenario, e cercheremo di dirci qualcosa anche sulle strategie.

Sullo sfondo del nostro dibattito c’è la riflessione sulla legge 180, sull’applicazione, sul tipo di prospettive che in questi mesi stanno apparendo sull’orizzonte rispetto alla riforma dell’organizzazione dei servizi. Si tratta di una battaglia ancora tutta da giocare, come chi opera in questo settore sa bene. Il nostro punto di vista, forse un po’ prima di questo livello più tipicamente politico-organizzativo, è la consapevolezza che ci sia una grossa battaglia da combattere sul versante culturale, nella prospettiva di costruire e ricostruire la possibilità di una comunità accogliente, capace di cura anche nei confronti della sofferenza mentale, in cui i malati non siano emarginati, le famiglie non si sentano sole e gli operatori si sentano strumenti e parte di un progetto sociale più ampio, non si sentano abbandonati ma si sentano parte di un progetto complessivo.
Questo per noi è l’indicatore di una buona società: che ci sia spazio, opportunità e accoglienza per tutti. Su questo punto vogliamo giudicare la qualità del nostro consenso sociale.

Cristina Beffa.

Cristina Beffa, Vice-direttore Famiglia Oggi 

Ancora una volta abbiamo voluto dichiararci contro lo stigma, il pregiudizio, per una rinnovata consapevolezza degli uomini e delle donne di buona volontà che vogliono vivere nella società e non soltanto attraversarla. Vogliono vivere con consapevolezza e con responsabilità; ecco questo potrebbe essere lo slogan di questa giornata.
Quando ho saputo che il direttore del Cisf e io avremmo dovuto fare un elenco dei "perché su quest’incontro", ne ho trovati tantissimi: perché i malati sono tanti e le famiglie coinvolte pure, perché sentiamo la responsabilità di fornire delle informazioni precise, perché vogliamo fare il punto sulla situazione, perché vogliamo confrontarci, perché vogliamo ampliare le nostre conoscenze e non perché noi da qui forniremo a voi dei dati, degli elementi, delle riflessioni, ma perché ci attendiamo che anche da voi – essendo un’assemblea qualificata – ci sia un riscontro, una risposta.
Fra i tanti "perché" ne ho voluto enucleare soprattutto due: intanto dare un luogo e un’occasione di scambio fra gli operatori di settore e famiglie in situazione di sofferenza, per dire ai lettori di nuova data di Famiglia Oggi e ai lettori di vecchia data, che noi ci siamo; ci siamo come Famiglia Oggi, un mensile monotematico che affronta le tematiche familiari secondo una formula interdisciplinare, che cerca d’esserci sul campo, sovente in anticipo rispetto all’esplodere dei fenomeni. Famiglia Oggi cerca d’esserci con coraggio, senza mistificazioni, con coerenza al dettato scientifico, pur utilizzando un linguaggio accessibile; cerca d’esserci evitando il pregiudizio iniziale sul problema; cerca d’esserci evitando anche un aspro giudizio conclusivo e finale; all’invadenza superficiale sui temi. Famiglia Oggi preferisce un’attenta analisi, una documentazione seria con uno sguardo all’Europa oltre che al nostro Paese e soprattutto a quei Paesi dell’Europa dove l’associazionismo familiare è molto più organizzato, dove i problemi che riguardano la famiglia sono esplosi magari prima ancora che nel nostro.

Per Famiglia Oggi, la famiglia è un universo plurisfaccettato, una realtà profondamente investita dai cambiamenti culturali che hanno provocato degli scossoni; a volte scossoni difficili da leggere in tutti i risvolti ma che sono serviti a risvegliare energie che sembravano sopite, a destare l’interesse dei settori più disparati della vita civile, al volontariato, alle politiche familiari. Dall’universo familiare arrivano segnali di benessere e segnali di malessere che non possono essere liquidati superficialmente e Famiglia Oggi cerca di non essere superficiale; vuole esserci su questo terreno per dare un apporto di riflessione possibilmente adeguato. Famiglia Oggi vuole esserci su questo campo perché per noi la famiglia resta un concentrato di valori, non basati sul guadagno, né sul reddito, non sull’efficienza, né sul ruolo, non sulla carriera della madre o del padre, ma sulle sane relazioni, sulla gratuità, sull’emancipazione di ciascun componente della famiglia. Vogliamo esserci come rivista e annualmente vogliamo esserci anche attraverso un convegno in collaborazione con il Centro Internazionale Studi Famiglia.
   

Italo Carta

Oltre le definizioni: vecchi e nuovi paradigmi sulla malattia mentale
Il titolo del modulo in cui si inserisce la relazione che mi è stata richiesta è particolarmente impegnativo cosi come lo è quello della relazione. Infatti non è per nulla facile ripensare la malattia mentale e non ci si può cavare di impaccio negandola o riducendola per quel che concerne la sua etiologia e la patogenesi alle Istituzioni che la hanno contenuta e mantenuta modellandola nelle sue forme espressive, nelle sue figure spesso grottesche e caricaturali. Devo dire, tra parentesi, che quelle figure non mi sono mai piaciute, anche se per alcune devo riconoscere l’indubbio talento artistico di chi ha fissato in quei visi e in quei corpi deformi lo stigma della malattia mentale. Oggi che si fa tanto parlare dello stigma ho trovato una risposta giustificativa alla mia spontanea riluttanza a posare lo sguardo su quelle immagini: Sono, infatti, una raffigurazione dello stigma, del marchio di infamia che si imprimeva nel corpo dei folli deformandone le sembianze e rendendo palese che la follia era prima di tutto leggibile nella corporeità e nelle sembianze che essa assumeva con note fisionomiche caratteristiche delle diverse patologie. Si potrebbe dire, seguendo la traccia della produzione iconografica avente per oggetto la malattia mentale, che a un suo ripensamento potrebbe corrispondere una rappresentazione diversa in senso figurativo. Sarebbe in effetti interessante affidare a chi è propriamente del mestiere, il compito di ridisegnare la follia e leggere nel prodotto finito l’espressione di una nuova visione della malattia mentale, sempre beninteso che quello che gli artisti ci fornirebbero fosse veramente una lettura rinnovata della sofferenza psichica da affiancare alle allucinate e fantasmagoriche creazioni di un Geronimo Bosch o all’urlo straziante di Munch.
Gli artisti, si sa, a volte sono degli autentici profeti. Precorrono le scoperte della scienza, usando il loro linguaggio che annuncia e disvela delle verità che il rigore delle metodologie scientifiche a fatica riesce a scoprire e a definire con le proprie categorie.

DSM, linguaggio comune
Ripensare dunque la malattia mentale e per farlo non accontentarsi del fatto che il lessico della nosografia psichiatrica di cui il DSM detiene l’esclusiva ha abolito il termine malattia, disease. illness e ha introdotto per tutte le forme il termine disorder tradotto in italiano "disturbo". Certamente c’è un pensiero dietro questa scelta semantica ma dobbiamo riconoscere che è un pensiero che non soddisfa chi non si accontenta di modifiche che rimangono confinate entro i limiti delle pure denominazioni. Il merito del DSM, come è ben noto agli addetti ai lavori, è di avere uniformato il lessico psichiatrico e di avere costruito e via via sempre più perfezionato la manualizzazione delle diverse forme in cui si declina la sofferenza psichica, la devianza, gli scarti dalla norma, il tutto statisticamente validato. Il tema che mi è stato affidato parla di un "oltre le definizioni" e non ho potuto fare a meno di pensare alle definizioni del manuale diagnostico statistico perché esso è in effetti una summa di esse, tutte fondate su criteri descrittivi, rigorosamente ateoretici, come si suole sempre precisare, che è come dire fondate sulla messa al bando del pensiero che è veramente tale quando non si limita a guidare lo sguardo che osserva ma interpreta il materiale che l’osservazione gli fornisce. Siamo testimoni da qualche anno a questa parte di un fiorire di iniziative che hanno sviluppato enormemente il potenziale classificatorio del DSM moltiplicandone le categorie, sminuzzandole in sottocategorie, individuando sintomatologie sottosoglia avvalendosi per eseguire fedelmente e scrupolosamente questo compito di scale di rilevazione e di misurazione dei sintomi sempre più sensibili e particolareggiate. Le categorie diagnostiche del DSM si dissolvono negli spettri, della schizofrenia, dei disturbi dell’umore, delle diverse forme dell’ansia, rompendo gli argini della categorialità a favore della dimensionalità ossia della continuità che retrospettivamente o prospetticamente identifica in segni, sintomi, comportamenti sintomatici le tappe dei percorsi delle diverse forme di disturbo mentale così come si sono annunciate nelle epoche precedenti a quella in cui il paziente è giunto all’osservazione dello psichiatra o come, secondo le previsioni, si succederanno nelle epoche avvenire se i segni premonitori definiscono il soggetto rispondente ai criteri per ritenerlo a rischio di patologia conclamata in un futuro prossimo o remoto. Dal momento che il DSM è universalmente adottato dalla comunità scientifica degli psichiatri e alle sue classificazioni facciamo tutti riferimento con l’indubbio vantaggio di utilizzare un linguaggio tassonomico comune, non mi sembra che sia giustificata una critica distruttiva di questo prodotto della lunga fatica della tasc- force dell’APA.

Molecolarizzazione della realtà e riduttivismo
Quel che però bisogna dire è che non è certo a partire dalle classificazioni del DSM che può nascere un nuovo modo di pensare la malattia mentale. E’ possibile, forse anche probabile, che vi sia una certa affinità tra la cultura di cui il DSM è un prodotto e lo stile di pensiero che mira a molecolarizzare la realtà, ad atomizzarla e a fomirne in forme riduttivistiche una versione che non corrisponde alla sua rappresentazione quando lo sguardo si pone su di essa e ne coglie immediatamente l’insieme nella sua complessità e totalità. Intendo riferirmi alla realtà dell’uomo quindi alla dimensione antropologica culturale che lo definisce come persona e lo distingue rispetto a tutte le realtà che popolano l’universo, per lo meno quell’universo di cui finora possediamo qualche conoscenza sulla base delle informazioni che riusciamo a codificare. Avanzavo l’ipotesi di una affinità tra le due culture, quella descrittiva classificatoria del DSM e quella riduttivistica molecolare a ragione del fatto che il furore classificatorio e quantificante di cui il DSM è un prodotto e al tempo stesso un incentivo causale ha indotto molti psichiatri a proseguire sulla linea delle categorizzazioni e delle sottocategorizzazioni alla ricerca di elementi sempre più minuscoli e parcellari a cui attribuire il valore di significato di predittori occulti di sviluppi patologici futuri. Si richiede, a mio giudizio, per svolgere il tema proposto, una riflessione epistemologica il che vuole dire, in questo caso, una correzione della prospettiva da cui si guardano i fenomeni umani di cui le manifestazioni psicopatologiche o le devianze costituiscono degli aspetti che sono pur sempre figure emergenti da un tessuto complesso di elementi integrati a costituire l’unità della persona. Ho usato un termine impegnativo come "persona" nel riferirmi all’organismo umano e a tal riguardo, farò in seguito delle considerazioni di carattere filosofico. Mi preme ora sviluppare il concetto di complessità la cui semplice enunciazione può giustamente suonare alquanto generica per non dire retorica. La complessità dell’organismo umano è gerarchicamente ordinata e di tale organizzazione gerarchica danno testimonianza gli assetti morfologico-funzionali delle diverse parti di cui è composto il nostro corpo e le relazioni di subordinazione di apparati e sistemi rispetto ad altri. L’ordinamento gerarchico può essere visto anche nella prospettiva della successione ordinata di strutture più semplici verso la costituzione di strutture più complesse o ancora nella successione di livelli di funzionalità elementari e di livelli più altamente differenziati. Il concetto di gerarchia ha un fondamento logico ed organizza il nostro modo di leggere gli eventi costitutivi della realtà. Nel linguaggio specializzato della metodologia della ricerca scientifica è invalso l’uso delle locuzioni della lingua inglese "bottom up e "up down" per significare un modo di procedere che configura propriamente la forma mentis dei ricercatori che nel loro investigare e nel conferire valore di verità ai dati acquisiti, privilegiano un criterio, ossia una traccia di percorso a svantaggio dell’altra. Il criterio "bottom up" è stato utilizzato in forma assolutamente palese dalla psichiatria biologica e in virtù di tale adozione ne è derivata una lettura dei fenomeni in cui si sostanziano e si manifestano i comportamenti umani nelle sue molteplici declinazioni, di tipo nettamente riduttivistico. Utilizzo il termine riduttivistico e non riduzionistico in accordo con F. Di Paola a significare con questo una rozza forma di interpretazione degli eventi che porta il segno della erroneità e della fallàcia in riferimento al valore di verità delle conclusioni a cui porta. Il riduzionismo, infatti, voleva dire per i filosofi neopositivisti del secolo scorso" riduzione inter-teorica " e significava sostanzialmente che gli enunciati di una teoria meno fondamentale potevano essere ridotti almeno in linea di principio a quelli delle teorie più fondamentali che erano le teorie della fisica. Il riduttivismo è una sorta di prodotto deteriore del riduzionismo scientifico e pretende di spiegare la complessità dei fenomeni biologici, in generale e quelli psicologico-comportamentali mediante le leggi del comportamento delle molecole. Riduzionismo in tale prospettiva è sinonimo di molecolarismo. Il vettore metodologico "bottom up"’ ossia il percorso di una ricerca che procede dai livelli più bassi delle organizzazioni degli eventi biologici verso livelli più elevati interpreta il funzionamento di quest’ultimo come un derivato, un prodotto del funzionamento dei livelli inferiori. Prendiamo in considerazione la complessa struttura dell’encefalo: in essa possiamo isolare e separatamente descrivere eventi di ordine molecolare, cellulare, vie neurali che connettono regioni anatomo-funzionali diverse, connessioni funzionali tra sistema nervoso, sistema endocrino, sistema immunitario. E’ ben noto che l’osservazione di questi diversi contesti richiede l’uso di tecniche descrittive differenziate e naturalmente di metodiche sperimentali altrettanto diverse e una crescita di variabili e di interazioni concorrenti. Inoltre ogni livello superiore funziona come contesto dinamico in cui quelli inferiori sono inclusi. Parlando poi in termini di informazione dovremmo dimostrare che le informazioni acquisite dal livello più basso di indagine dovrebbero dare ragione delle descrizioni dei processi svolgendosi a livelli superiori per cui tutte le informazioni raccolte a questi livelli dovrebbero essere considerate come superflue o rimpiazzabili dall’informazione di più basso livello, ossia molecolare. Per fare un esempio banale riferendoci alla quotidianità della vita di relazione nella società degli umani, tutte le informazioni che sollecitano una persona su cui un’altra, preferibilmente di sesso diverso, esercita le sue arti seduttive potrebbero, a buona ragione, secondo i molecolaristi, essere rimpiazzate da informazioni molecolari. Sembra che in questa apparentemente sofisticata forma descrittiva scientifica si riproponga il tema della efficacia del filtro di amore che con le sue virtù chimiche (molecolari) induce nel soggetto che lo beve la passione amorosa per chi glielo ha somministrato. Si comprende meglio, nella prospettiva del riduttivismo molecolare, perché Freud, a suo tempo, abbia imboccato la via che lo avrebbe condotto a spiegare o a cercare di spiegare lo psichico con lo psichico, rinunciando ad ogni altra forma di spiegazione, diremmo noi, rinunciando ad altre forme di informazioni che non fossero quelle provenienti dalla storia del soggetto, dall’esperienza che degli eventi questi avrebbe fatto, dall’elaborazione di questi con tutte le implicazioni che la miriade di processi inconsci, preconsci e coscienti avrebbe comportato in termini di deformazione, travisamento e falsificazione della realtà.

Malattie mentali e farmaci
E’ sicuramente degna di attenzione l’attuale situazione in cui si trova la ricerca scientifica nel campo delle malattie mentali ad opera delle influenze innegabili che le esigenze di mercato delle case farmaceutiche esercitano su di essa. Non è mia intenzione sottacere e tanto meno negare l’importanza che hanno avuto ed hanno i farmaci psicotropi nella cura delle malattie mentali: la posizione critica non rileva da un mancato riconoscimento dei loro benefici effetti ma dalla constatazione che l’interpretazione della loro efficacia non tenga conto, malgrado le molte evidenze cliniche, che l’uso che l’organismo umano ne fa è il risultato di operazioni estremamente complesse che prevedono interazioni altrettanto complesse tra strutture di livello gerarchico diverso che fungono in modo dinamico da contenitori delle struttura più semplici conferendo loro significati funzionali diversi da quelli che avrebbero se funzionassero in modo isolato. Ci sono inoltre dei quesiti a cui corrispondono delle dolorose impasse della clinica e della terapia delle malattie mentali: un esempio di queste impasse che fa toccare con mano l’evidenza dello scacco che la psichiatria registra nelle terapie è la totale inutilità delle terapie farmacologiche neurolettiche nelle patologie paranoicali in cui la impenetrabilità del delirio non solo, come da tempo è noto, resiste ad ogni intervento mirato a renderne evidente l’assurdità, ma persiste malgrado l’impiego di potenti ed efficaci farmaci cosiddetti deliriolitici. L’esempio citato della paranoia vale in quanto esso rappresenta nell’ampio spettro delle malattie mentali quella che non subisce modificazioni neppure apparenti e transitorie ad opera di psicofarmaci neurolettici ma anche per altre malattie mentali, quali per esempio le schizofrenie, la remissione dei sintomi quali i deliri e le allucinazioni è purtroppo molto spesso transitoria e quelle che vengono riconosciute ed annunciate come guarigioni sono spesso assestamenti difettuali dell’organismo mentale che, in un certo senso, paga lo scotto di questo nuovo assetto con una riduzione delle sue potenzialità vitali o della possibilità di esprimerle in forme affettivamente cariche e costruttive. La terapia delle malattie mentali gravi si apre in misura ancora molto consistente in termini percentuali ed epidemiologici sullo scenario triste e sconfortante della cronicità, dell’appiattimento affettivo e lo sforzo della ricerca negli ambiti della psicofarmacologia sperimentale e clinica sono rivolti a ridurre nella misura maggiore possibile il deficit funzionale dei soggetti in cura approntando sempre nuove molecole di cui vengono vantati i pregi propriamente nella misura in cui sono capaci di indurre una remissione dei sintomi produttivi senza generare sintomatologia negativa, oppure nel correggere questa rinnovando in un certo senso le potenzialità sopite, anestetizzate dalla malattia. Studi accurati di epidemiologia psichiatrica e di psichiatria sociale hanno inteso dimostrare che la cronicità in psichiatria è più un artefatto sociale che un prodotto di una processualità patologica che, assimilata alle malattie degenerative, comportava come conseguenza, in un certo senso fatale, irreversibilità del quadro morboso che la forma acuta aveva generato.

La complessità della persona come organismo bio-psico-sociale
La cronicità dunque, chiamava in causa la sociologia con i suoi paradigmi e la chiamava in causa non solamente per le malattie mentali per cui l’evidenza è maggiore che non per altre forme patologiche. Certamente pensare alle malattie mentali conformemente a rappresentazioni teoreticamente fondate su paradigmi diversi da quello molecolare per cui ad ogni singola forma di disturbo mentale corrisponderebbero degli errori descrivibili e definibili in termini di errori di interazioni molecolari significa riproporre la complessità della persona come organismo bio-psico-sociale. Definizione questa molto usata, spesso con enfasi retorica, non sempre riconosciuta criticamente come l’espressione semantica di una realtà densa di enigmi perché in essa si annodano delle entità distinte, funzionanti conformemente a delle regole molto diverse che non annullano le differenze che le sostanziano per il semplice fatto che biologia, psicologia e sociologia sono legate tra di loro sul piano della espressione linguistica da un semplice trattino. La verità è che le relazioni che queste diverse entità intrattengono tra di loro sono a noi ignote e permane l’enigma non solo del misterioso salto dalla mente al corpo che affascinava Freud quando si sforzava di costruire il paradigma che gli consentiva di dare una spiegazione alle manifestazioni inquietanti dell’isteria e estendeva tale paradigma ad altri disturbi del funzionamento dell’organismo psichico. Anche Freud si è fermato sulle soglie del mistero e ha passato la parola alla filosofia che da sempre lo indaga e dà delle risposte che sa  essere sempre parziali.

Relazione mente e corpo
A ben riflettere, ripensare la malattia mentale richiede prima di tutto un ripensare in chiave critica le relazioni tra la mente e il corpo o come suggerisce Peter Strawson, uno dei più autorevoli rappresentanti della filosofia analitica, le relazioni tra il soggetto e il corpo o tra la persona e il corpo. Perché per questo ed altri filosofi è la persona e non semplicemente la mente il soggetto di linguaggi intenzionali. Il soggetto cioè di un linguaggio che non si limita come fanno i robot a usare delle parole in senso estensivo per cui se un predicato possiede un certo numero di attributi e un’altra parola ne possiede altrettanto uguali i due termini sono in tutto e per tutto intercambiabili. L’esempio che comunemente viene portato per distinguere il linguaggio intenzionale, o intensivo degli umani da quello estensivo dei robot è quello della parola acqua e della sua formula chimica H20 e della applicazione della logica estensiva ai famosi versi del Petrarca: Chiare, fresche e dolci acque ove le belle membra pose colei che solo a me par donna" in cui la parola acqua verrebbe sostituita con la formula H20 con risultati a dir poco disastrosi non solo per il danno estetico che arrecherebbe al componimento poetico ma anche per la grave lesione del senso del testo. La persona, nella sua complessità, dunque, è il soggetto di atti intenzionali e il pensiero è sempre intenzionale: non si pensa e basta come voleva Cartesio ma si pensa sempre a qualcosa e le immagini di una PET che documentino la presenza attiva del pensiero mediante l’evidenziazione delle modificazioni metaboliche di aree del cervello non potranno mai informare l’osservatore di quei processi metabolici a riguardo del fatto che quel soggetto in quel momento sta pensando, come dice Quine in un suo saggio sull’argomento, a Parigi. Se questo è attualmente lo stato dell’arte, come si suole dire, del tutto trasparente ed inequivocabile, non ritengo che sia imputabile di nichilismo o di disfattismo l’atteggiamento mentale di chi ritiene che malgrado i molti progressi fatti nella gestione della sofferenza psichica noi psichiatri, unitamente a tutti coloro che lavorano nel campo della salute mentale siamo ancora molto lontani dalla comprensione della sua intima natura e conseguentemente non siamo in grado di fornire risposte terapeutiche risolutive. Una natura che ha molte facce e che si riveste di abiti molto diversi a seconda degli individui e della loro collocazione in contesti geografici, etnici, culturali anch’esse differenti in senso sincronico e diacronico. La natura intima che li accomuna, per tutti noi che non guardiamo più ai malati mentali come a degli alieni è quella umana. E radicati in questa convinzione possiamo affermare con H.S. Sullivan. un grande maestro di psichiatria e di terapia psichiatrica che: "noi siamo prima di tutto semplicemente umani Questa natura umana estremamente complessa si iscrive in un universo sconfinato di realtà fisiche e biologiche, partecipa di un patrimonio comune di informazioni che vengono mediate da dispositivi di cui ignoriamo in larga misura il funzionamento e le regole che lo governano. E poiché la scienza sperimentale procede faticosamente nel suo cammino mediante operazioni riduzionistiche, come si diceva dinanzi, le modellizzazioni del funzionamento degli organismi biologici è avvenuta in modo conforme a criteri riduzionistici perché la scienza sperimentale non conosce altra metodologia che non sia di tal genere ed è grazie alla rigorosa applicazione di tali criteri che ha conquistato e continua a conquistare nuovi territori con delle impennate esponenziali che a volte lasciano sgomenti o in preda a un senso di vertigine. I progressi delle scienze biologiche allargano sempre di più il divario esistente tra le conoscenze nei domini di loro competenza e le conoscenze in ambito psichiatrico e psicologico in generale. Si potrebbe dire, e non in forma di boutade, che gli uomini o meglio la conoscenza con cui gli uomini avanzano nei territori della biologia, sia in un certo senso pagata con l’ignoranza di quel che succede nell’ambito specifico dello psichismo. e che la psiche rinserri sempre di più le sue difese a custodia dei suoi segreti di fronte all’incalzare di una tecnologia che tende a devitalizzarla. E’ comunque sorprendente constatare che la battuta arresto del progresso della scienza avvenga proprio in quelle regioni in cui l’organismo biologico si interfaccia con l’organismo psichico, si fa tutt’uno con esso assumendo in un certo senso una nuova fisionomia, sempre però cangiante nelle sue espressioni funzionali, si fa parola, linguaggio segnico che semiotizza, conferisce, cioè significato alla realtà di cui fa parte e così facendo la trascende. 

Variabile stimolante per la ricerca scientifica: l’inclusione del mistero nella visione scientifica
Un contributo, a mio giudizio molto rilevante dal punto di vista epistemologico al chiarimento del problema dei rapporti tra la mente e il cervello è quello fornito da Roger Penrose. Questo autore in un suo ponderoso volume dal titolo seducente:" Le ombre della mente" affronta il tema della simulazione computazionale di operazioni mentali come la comprensione e la consapevolezza e le facoltà ad esse connesse, ossia la coscienza e l’intelligenza. E’ molto interessante la posizione presa da Penrose a favore della tesi che una appropriata azione fisica del cervello susciti la consapevolezza ma che questa azione fisica non possa essere simulata computazionalmente. Peniose prende nettamente posizione, anche contro la tesi che la consapevolezza non possa essere spiegata in termini fisici o in termini scientifici. Egli rifiuta questa tesi tacciandola di misticismo perché in essa vi è la negazione di criteri scientifici per il progresso della conoscenza e afferma che "entro una scienza ed una matematica ampliate si troverà alla fine abbastanza mistero per includere anche il mistero della mente". Ho riportato testualmente la frase di Penrose perché esprime contestualmente la sua fiducia nella scienza e l’accettazione del mistero, quello della mente in particolare. Sono sempre più numerosi gli studiosi che hanno eletto il campo della fisica quantitistica come oggetto primario del loro interesse, così come i matematici che rivolgono la loro attenzione alla mente e al suo mistero. Si rende sempre più evidente l’esistenza di nessi epistemologici tra il principio di indeterminazione, il collasso della funzione d’onda e tutto quello che attiene in modo specifico al mentale. E seguendo un percorso sicuramente difficile e non affrontabile con immediatezza e disinvoltura che si è condotti a leggere, poche pagine dopo la trattazione delle tesi sulla computazionabilità meccanicistica e deterministica delle attività della mente in Penrose, un paragrafo in cui si parla del caos e dei sistemi caotici. L’interesse per i fenomeni caotici nasce dalla consapevolezza che in natura moltissimi eventi sono riconoscibili nelle loro fasi iniziali come dovuti a cause note ma la loro evoluzione è imprevedibile. E’ pur vero, come afferma Penrose, che la prevedibilità di tali eventi è resa possibile da sistemi computazionali, ossia da modelli matematici, ma è altrettanto vero che le previsioni ottenute con tali sistemi sono tutte viziate da errori. Il problema rimane aperto ma forse una certezza si va delineando in modo sempre più chiaro e cioè che l’universo dei fenomeni quantistici non è un universo in cui vige indiscussa la regola della causalità lineare. Vengono destituite di fondamento i principi di separatezza e di localizzazione dominanti nella fisica classica e si va affermando il concetto, l’episteme del paradigma sistemico-relazionale sintetizzato nell’enunciato "tout tient": nell’universo tutto è in relazione con tutto in un gioco incessante di azioni e di retroazioni. Forse dovrà passare ancora qualche anno prima che possa essere applicato, anche con ricadute sul versante terapeutico, una rappresentazione dei fenomeni mentali, normali e patologici, conforme al paradigma della elettrodinamica quantistica sostitutiva o integrativa del paradigma della fisica classica che propone una modellizzazione della mente coerente con una definizione della stessa come epifenomeno del funzionamento di una macchina elettrochimica. Si comprende agevolmente come molte pratiche di medicina alternativa facciano riferimento in modo più o meno teoreticamente fondate a modelli epistemologici di tipo generalmente olistico e come una visione genericamente olistica venga guardata con sospetto da chi ha una mentalità scientifica perché ha per essi il sapore di un misticismo nutrito di concezioni panteistiche del mondo, riedizioni moderne di una "anima mundi" che risente di mediovalismi inaccettabili. Si ripropone ancora e sempre l’antica lotta della scienza contro il pensiero magico a cui, per sua vocazione, essa sottrae terreno per affermarsi con il trionfalismo delle sue verità sperimentali. Ma come dice Penrose, sopra citato: "entro una scienza ed una matematica ampliata si troverà alla fine abbastanza mistero per fare posto al mistero della mente". Potremo anche aggiungere che l’inclusione del mistero nella visione scientifica dell’oggetto psichiatrico che è la sofferenza psichica è una variabile stimolante per la ricerca scientifica come alternativa ad un atteggiamento di quiescenza fideistica o di sconfinamento regressivo su posizioni di pensiero magico.
    

Sandro Spinsanti

Pregiudizi, giudizi e decisioni etiche nell’orizzonte della psichiatria
Il nostro interesse qui per le malattie mentali non è speculativo, è pratico; qui non sono presenti degli studiosi che si interrogano in chiave conoscitiva sui problemi della salute mentale; qui sono presenti operatori dell’ambito
Sandro Spinsanti. psichiatrico, familiari, singoli ed associazioni, per trovare delle risposte concrete. Insomma, la domanda che aleggia in questo contesto, è che cosa dobbiamo fare affinché la cura corrisponda a criteri di qualità umana, affinché la cura sia giustificabile dal punto di vista etico, risponda a criteri di bontà e di rispetto dei diritti.
L’etica, proprio per sua natura, ha a che fare con delle decisioni e quindi con il "da farsi". Tuttavia prima di arrivare alle decisioni, noi dobbiamo fondare queste su dei giudizi e prima di arrivare ai giudizi dobbiamo affrontare i pre-giudizi.Recentemente il Comitato nazionale per la bioetica ha redatto un documento di riflessione sui problemi bioetici che offre oggi la psichiatria e ha individuato subito come problema prioritario quello di fornire informazione e favorire una discussione pubblica per la lotta al pregiudizio verso i malati mentali. Le indicazioni concrete che dà il comitato si basano sul dare una maggiore diffusione di informazioni sulle malattie mentali che siano semplici e corrette, anche nelle scuole. Evitare il rischio di interpretazioni "riduzionistiche" della malattia mentale. Il comitato raccomanda equilibrio, comprensione della complessità biopsicologico-sociale della malattia mentale, raccomanda di promuovere una campagna nazionale periodica di lotta allo stigma e ai pregiudizi nei confronti delle persone affette da disturbi e disagi psichici al fine di rendere effettivo il rispetto dell’eguaglianza, del diritto all’informazione e alla lotta alla discriminazione.

Le radici del pregiudizio
Tutti bei propositi che – se mi è permessa una critica – somigliano molto di più a esortazioni e ai buoni propositi. Ma hanno un fondamentale difetto: non ci aiutano a capire qual è la natura del pregiudizio da combattere. E se non capiamo la natura in cui il pregiudizio si radica, è molto difficile che riusciamo in questa campagna.
Vorrei indicare due radici profonde di questa malapianta che è il pregiudizio nei confronti dei malati mentali. Qualche settimana fa appariva nella rubrica di Repubblica, nelle lettere a Corrado Augias, una lettera molto triste in cui un lettore raccontava cosa gli fosse accaduto: "Mi trovavo a Parma, città civile, quando una decina di ragazzi si sono messi a gridare – guardate, un mongolino" - il lettore stava accompagnando un ragazzo disabile-, "e scoppiano poi in una grassa risata; ho cercato di far finta di niente, per non far soffrire Marco, ma lui è diventato subito triste e mi ha chiesto di riaccompagnarlo a casa" . Qual è la linfa che circola in questa pianta, in questa forma del pregiudizio? La stupidità, sì certo; ma la radice è il bisogno di tracciare una linea tra i normali e i diversi, collocandosi tra i normali. I bambini, i ragazzi esprimono questo bisogno in modo più ingenuo, quasi brutale, ma è presente anche negli adulti. Il motivo profondo di questo meccanismo di discriminazione e di pregiudizio, è la paura della diversità e allora dire di non avere pregiudizi, è un po’ – se mi permettete – come dire a don Abbondio di non avere paura.
L’altra radice è di diversa natura, è l’interesse; i pregiudizi nell’ambito della psichiatria, si nutrono di interessi. In un giornale medico americano, 1851, prima della lotta civile per la liberazione dei neri, trovate che un medico sostiene che la ragione che induce un negro a fuggire dal padrone è in molti casi una malattia della mente; tuttavia facilmente curabile, con appropriati consigli medici, questa fastidiosa abitudine che molti schiavi hanno di scappare via, può essere quasi interamente prevenuta. Il pregiudizio in questo caso, è profondamente radicato negli interessi, ovviamente i padroni avevano interesse che gli schiavi rimanessero schiavi e a bollare quei comportamenti come pazzia, come malattia mentale; e anche in questo caso non esita a far ricorso alla scienza per legittimarsi, "chi si comporta in quei determinati modi è in realtà un pazzo". C’è un altro esempio storico che mi piace presentarvi, molto gustoso, quasi un aneddoto.
   

All’inizio del XX secolo la principessa Luisa di Sassonia, condannata come colpevole di adulterio era stata internata in manicomio per iniziativa del marito e dichiarata dai più illustri psichiatri di Vienna, inferma di mente. Karl Kraus, scrittore, polemista e giornalista analizza molto dettagliatamente i motivi per cui era fosse stata dichiarata inferma di mente, e arriva a smascherare un sofisma: come sintomo della malattia mentale di Luisa di Sassonia veniva indicato il fatto che la principessa rivelando una deplorevole carenza del principio di realtà, insistesse a proclamasse sana di mente e ritenesse un sopruso il suo ricovero coatto in manicomio, per cui diceva Karl Kraus la principessa per essere sana dovrebbe riconoscere di essere pazza. E finiva in maniera sferzante riprendendo un detto di uno statista austriaco che diceva: "l’uomo comincia dal barone in su". Ricalcando su questo detto, Karl Kraus diceva: "L’uomo finisce con lo psichiatra".

Credo che questo esempio ci aiuti a capire che dietro ai pregiudizi, oltre le paure ci sono gli interessi. Interessi profondi che oggi non sono meno presenti di due secoli o un secolo fa. Abbiamo individuato una prima fondamentale radice dell’ostacolo nel superare i pregiudizi: i pregiudizi hanno a che fare con le nostre emozioni, e hanno a che fare con gli interessi. Quindi il passaggio dal pregiudizio al giudizio etico è molto difficile.
C’è un altro elemento molto importante e serve per capire come funzionano i pregiudizi nell’ambito della malattia mentale. E’ la circolarità tra quello che vediamo, tra la visione e l’atteggiamento morale; cioè noi non possiamo prendere le decisioni morali giuste finché non poniamo attenzione alla realtà e vediamo nel modo giusto la realtà che ci interpella, ma d’altra parte non possiamo vedere finché non adottiamo l’atteggiamento giusto. Vorrei esemplificare questa affermazione con una profonda osservazione di una scrittrice che era anche filosofa, Iris Murdoch, quando afferma che nella scelta morale è molto importante ed essenziale, l’attenzione. Noi, in genere nell’ambito morale pensiamo che comincia con la volontà, cioè vedere il bene, "fare il bene". In realtà, la scelta morale comincia con l’attenzione. La scelta morale è una questione di visione prima ancora che di decisione e questa visione è condizionata dal nostro impegno, previa la scelta di osservare il mondo con un’attenzione amorevole e attenta, frutto a sua volta di un impegno morale che ci permette di vedere le persone e le cose rispettandone le caratteristiche e le esigenze. La bontà ha a che fare con la conoscenza, ma non con una conoscenza quasi scientifica e impersonale del mondo, ma con una conoscenza fine e onesta percezione di che cosa c’è in gioco. Un paziente è giusto discernimento di quanto ci troviamo a fronteggiare che è il risultato non semplicemente di aprire gli occhi, ma di un tipo perfettamente familiare e disciplina morale. Un modo un po’ filosofico in buona sostanza, la circolarità è questa: non riusciamo a vedere se non siamo impegnati moralmente, non riusciamo a impegnarci moralmente se non vediamo un essere umano nel malato mentale.
   

C’è un esempio che vorrei farvi per rendere un po’ più comprensibile questa formulazione forse un po’ astratta. Un esempio letterario che a me ha dato una grande impressione e continuo a ritenerlo uno dei testi letterari più profondi sulla cura dei malati mentali. E’ il romanzo breve o racconto lungo di Italo Calvino: "La giornata di uno scrutatore". Si tratta della storia di uno scrutatore di seggi – il racconto è autobiografico – ambientato negli Anni ’60. Italo Calvino infatti fu designato durante le elezioni ad andare a scrutare i seggi elettorali in un’istituzione molto particolare, il Cottolengo di Torino – e riferendo questa esperienza a un personaggio in terza persona che chiama Ambrogio, in realtà riferisce la sua esperienza; che cosa ha visto e che cosa ha vissuto. Ebbene, è molto importante perché la prima parte del racconto rispecchia molto profondamente un intellettuale che vede con senso di fastidio e insofferenza questi esseri larvali che circolano per il Cottolengo. Ha soltanto comprensione nei confronti di quelle suore che operano in questo luogo, perché immagina che questo faccia parte di una vocazione particolare: quella, appunto di dedicarsi a questi esseri un po’ al confine tra l’umano e il non più umano; finché c’è un’esperienza chiave nel racconto. L’autore vede un giovane profondamente demente, un giovane idiota per usare il suo linguaggio, linguaggio comune, e scopre che ogni settimana, il padre, che è un contadino della montagna, scende a Torino– compie un lungo viaggio, a piedi, sostenendo tangibili disagi semplicemente per dar da mangiare al figlio e assisterlo mentre mangia. Non fa nient’altro, questo giovane idiota non parla, non esprime emozioni, ma guardando questa scena – Calvino, l’autore e il personaggio – ha un profondo inside; permettetemi di leggervi un brano di questo racconto: "La presenza di quel contadino e di suo figlio indicava al personaggio Ambrogio, un terreno a lui sconosciuto; la suora aveva scelto la corsia con un atto di libertà, respingendo il resto del mondo, tutta se stessa in quella missione umilizia, eppure anzi, proprio per questo, restava distinta dall’oggetto e dalla sua missione, padrona di se, felicemente libera. Invece il vecchio contadino non aveva scelto nulla; il legame che lo teneva stretto alla corsia non l’aveva voluto lui, la sua vita era altrove, nelle sue terre, ma faceva la domenica il viaggio per veder masticare suo figlio. Ora che il giovane idiota aveva terminato la lauta merenda, padre e figlio – seduti sempre ai lati del letto – tenevano tutti e due appoggiate sulle ginocchia le mani pesanti d’ossa e di vene, le teste chinate per storto, sotto il cappello calato il padre, e il figlio a testa rapata come un coscritto, in modo da continuare a guardarsi con l’angolo dell’occhio. Ecco, pensò Amerigo, quei due così come sono, sono reciprocamente necessari e pensò: ecco, questo modo d’essere è l’amore e poi l’uomo arriva dove arriva l’amore, non ha confini se non quelli che gli diamo".

Con questo racconto io vorrei che ripensiamo a queste osservazioni filosofiche; credo che qui vediamo la perfetta circolarità, l’impegno morale. Quest’uomo vede nel figlio idiota un uomo, vede il figlio proprio perché è orientato alla cura e da questa visione nasce l’impegno di cura. E’ una perfetta circolarità ma che ci mette di fronte al grande problema che l’impegno etico nei confronti di questi malati è difficile argomentarlo se uno non è già disposto o se non ha già un orientamento che gli permetta di vedere la domanda. C’è ancora un terzo elemento che è un ostacolo ad andare al di là degli schemi che chiamiamo pregiudizi.

Concettualizzazioni e professioni
Il passaggio dai pregiudizi ai giudizi si è reso difficoltoso dai paradigmi esplicativi della malattia mentale; cioè quello che noi vediamo, le malattie mentali, le spieghiamo attraverso delle concettualizzazioni e queste dipendono profondamente dai contesti professionali. Le diverse professioni che si occupano dei malati mentali tendono a costituire dei mondi autonomi con scarsa comunicazione tra di loro, anche con scarsa comunicazione di linguaggio, di spiegazioni.
Per sommi capi vorrei indicare tre diversi nuclei professionali che si occupano dei malati mentali e che quindi spiegano la malattia mentale e fanno dei giudizi di obbligo o di appropriatezza degli interventi.

La psichiatria
Un primo profilo professionale è lo psichiatra, ovviamente. Nella psichiatria si sottolinea il primato della dimensione somatica, neurologica e oggi sempre più biochimica, il professor Carta l’ha illustrato in maniera molto approfondita. Questo approccio ha avuto di recente, da pochi decenni, un grande processo per l’introduzione – per la prima volta– di farmaci psicoattivi, ed ha sconvolto il nichilismo terapeutico della psichiatria tradizionale che era completamente fondata sulla diagnosi, e riguardo la terapia altro non poteva fare se non la contenzione. Oggi lo psichiatra, molti psichiatri, tendono sempre di più a privilegiare il ripiegamento sull’organicismo più radicale; insomma la malattia mentale è qualche cosa che si risolve con le pillole. Come esemplificazione vorrei citarvi una frase che ho letto di recente di uno psichiatra americano, rendendo conto alla stampa dei progressi delle conoscenze scientifiche sulla schizofrenia. "Quello che oggi sappiamo sulla schizofrenia, sta tutto nella biochimica del cervello, tutto il resto è poesia". Quello che è poesia per il riduzionista biochimico è invece l’ambito professionale di altre professioni e qui vorrei ricondurmi all’ambito degli psicoterapeuti in ordine direi quasi esemplare la psicanalisi, e poi tutto il mondo variegato, complesso, conflittuale, caotico delle psicoterapie; ognuno con le proprie spiegazioni, ognuno con i propri interventi.

Il mondo variegato delle psicoterapie
La psicoterapia o l’intervento che si riconduce alla capacità professionale dello psicoterapeuta, ha in abominio il procedimento esclusivamente sintomatico, cioè quello rivolto a togliere i sintomi attraverso interventi oggi sempre più biochimici. Il sintomo lo considera piuttosto come un messaggio da interpretare, costituisce la crisi in una biografia, costituisce una crisi nel sistema relazionale, chiede un intervento di cambiamento nella vita, nelle relazioni. La terapia consiste fondamentalmente in un "far parlare, permettere che si esprima ciò che è stato scomunicato" nel senso letterale della parola, cioè "tenuto fuori dalla comunicazione".

La pratica pastorale
C’è un terzo approccio, un terzo sapere, una terza pratica professionale oltre "la psichiatria" e la "psicoterapia" ed è quella che chiamerei la "pratica pastorale". Anche in concreto, molti di quelli che si occupano dei malati mentali, oggi lo sono non perché hanno una formazione psichiatrica o formazione psicoterapeutica, ma lo fanno in un ambito ampio che possiamo ricondurre a un approccio interpersonale fondato su la relazione con una forte attenzione alla dimensione spirituale. Pensate alla presenza massiccia di questa dimensione nelle comunità terapeutiche e in altri ambiti. E’ interessante notare che c’è stato un cambiamento determinante, notevole dal punto di vista storico nel paradigma religioso. L’ambito che una volta era di competenza dello spirituale si è cicatrizzato; oggi se uno afferma che "ha il commercio con il diavolo" è molto improbabile che vada a finire sul rogo, anzi lo escludiamo. Come è molto improbabile che se uno dice al confessore o al direttore spirituale che "ode delle voci", è molto improbabile che sia avviato a un processo di canonizzazione; è molto più probabile che si veda rifilare l’indirizzo di uno psichiatra di fiducia; perché la religione ha un po’ lasciato quest’ambito, che sempre più va lasciato ai professionisti.
Oggi l’attenzione ai fatti dei comportamenti, ai sintomi che uno psichiatra o uno psicoterapeuta chiamerebbe "sintomi di disagio psichico" cito una pagina di Famiglia Cristiana, scritta da don Mazzi, una lettera molto dura al papà di Erika, tristemente noto, ma con una polemica forte contro gli psichiatri; dice don Mazzi in questa lettera: "i resoconti degli "strizzacervelli" – e già questo indicativo della critica, la non adesione ai paradigmi psichiatrici da parte di chi vuol vedere nella persona qualcosa di più di un malato mentale o un criminale – il resoconto degli "strizzacervelli" sono di un qualunquismo impressionante; i luoghi comuni, le frasi fatte, per chi come me ha tentato dal ’69 al ’79 di smantellare le situazioni totali insieme a Basaglia, Tersiani e Camplini, mi fanno inviperire." Volevo prendere questa testimonianza come l’indice che c’è un terzo ambito molto importante di persone che si occupano dei disagi e dei malesseri riconducibili alla psichiatria o la malattia mentale, da un angolo visuale che invece valorizza al massimo una persona, ed è interessante che sempre meno siano gli ecclesiastici, sempre più sono psicologi, in particolare aderenti al movimento transpersonale che cercano di individuare in certi comportamenti "etichettabili" come psichiatrici dei segnali o delle domande o degli indici della crescita personale. Ognuno di questi tre ambiti professionali: la psichiatria, la psicoterapia, la pastorale ha i propri modi di interpretare la propria visione dell’essere umano e spesso sono in conflitto tra di loro. Credo che avremmo bisogno anche qui, di una maggiore comunicazione altrimenti quello che per uno è una spiegazione, per un altro è fasullo. Quello che per l’uno è un professionista accreditato, per l’altro è uno "strizzacervelli". Abbiamo bisogno di capire che anche qui si realizza la grande compensità del paradigma della malattia mentale, che ogni ambito professionale ha i suoi strumenti, ha le sue lenti per vedere la realtà, ha le sue categorie per descriverla, ha i suoi orizzonti in cui collocarla.

"La difesa del minimo morale" e "la promozione del massimo morale".
Permettetemi nell’ultima parte della mia comunicazione di passare ad un’altra dimensione, quella più propriamente etica. Supposto, in altre parole, che noi siamo consapevoli che portiamo quasi inevitabilmente dei pregiudizi che derivano dalle nostre emozioni, dai nostri interessi nell’approcciarci ai malati mentali, consapevoli che il nostro ambito professionale, il nostro coinvolgimento relazionale condiziona le categorie con cui descriviamo i malati mentali. Che cosa dobbiamo fare? Vorrei in sintesi presentarvi due orizzonti etici.
"La difesa del minimo morale"; questa espressine deriva da un filosofo, Adorno, che dopo la seconda guerra mondiale, riflettendo sull’esperienza nazista ha scritto proprio un libro classico Minima moralia per dire che con tutto il consenso, con tutta la democrazia la civiltà dell’occidente, in particolare quella assolutista del nazismo, aveva infranto il minimo morale, era scesa sotto il minimo morale. Non basta che la maggioranza di una popolazione sia convinta che un comportamento sia buono e nemmeno che la totalità della popolazione sia per paradosso convinta perché il comportamento sia buono. Noi dobbiamo riservarci la possibilità di criticare certi comportamenti. Uno dei comportamenti che certamente merita di essere preso in considerazione è quello nei confronti dei malati mentali. Sappiamo tutti che il nazismo è stato terribilmente brutale nei confronti dei malati mentali; una sintesi è apparsa l’anno scorso da parte di Alice Ricciardi Von Platten. Questa psichiatra partecipò dal ’46 al’48 ai processi fatti ai nazisti a Norimberga e ascoltò le dichiarazioni etiche e politiche contro i procedimenti nell’ambito della medicina e della psichiatria. Alice Ricciardi Von Platten ha sintetizzato i comportamenti dei nazisti nei confronti dell’eutanasia. Ci piacerebbe dire: "be’ questo è passato e non succederà più". Purtroppo siamo molto meno ottimisti sul fatto che l’orrore sia soltanto alle nostre spalle. Vorremo che la soluzione sbrigativa che è quella di togliere di mezzo i malati mentali, fosse una soluzione che mettiamo nell’archivio degli orrori che siamo stati capaci di fare ma che non rifaremo più. Ci piacerebbe che fosse così, in realtà ci sono dei segnali un poco inquietanti, in modo più soft certamente, ma la via dell’eutanasia rimane ancora una forte tentazione. Sono un po’ in difficoltà a parlarne perché meriterebbe un ben altro approfondimento e non vorrei cadere nella semplificazione ingiusta di dire: "guardate gli olandesi, loro hanno preso la via dell’eutanasia perché hanno per legge accettato la possibilità dell’eutanasia". Credo che nel modo come si parla della legislazione olandese ci siano molte semplificazioni ingiuste perché è una cultura diversa dove le cose si fanno in trasparenza e si cerca di definire delle regole, di attenersi a quelle regole, ed è una cultura completamente diversa dalla nostra in cui le cose si fanno ma non si dicono. C’è però un dato, lo prendo da un articolo sull’argomentazione della fine della vita in Olanda: "Decisioni e interventi medici di fine della vita nei Paesi Bassi nel ’90 – ’95". Era ancora prima della legge che è stata varata, per un decennio hanno introdotto una regolamentazione provvisoria che pur non tenendo nella legislazione l’eutanasia come crimine la penalizzava a certe condizioni. Dacché questa regolamentazione è entrata in atto, vedete che le richieste non sono molto aumentate: erano 21.000 nel 1990; 34.000 nel ’95. E’ interessante che soltanto un terzo, anche meno di un terzo di queste richieste sono state accolte. L’eutanasia è stata accolta nel ’90 nel 30% dei casi e nel 37% dei casi nel ’95. Ma la cosa impressionante per me è l’ultimo dato, mi crea malessere. "Intervento di fine vita senza esplicita richiesta" cioè vuol dire che allora questa barriera della domanda, della richiesta ripetuta della consapevolezza, della prova delle motivazioni, dell’assenza di depressione, in un certo numero di casi, in un importante numero di casi non viene presa in considerazione. Viene molto chiaramente documentato che sono persone dementi, persone che non riescono a fare la domanda, ma che viene interpretato come una domanda di eutanasia. Questo è un segnale preoccupante se venisse esteso alla maggior parte delle legislazioni. Un’altra cosa importante, proprio per non scendere sotto il minimo morale, cioè non togliere di torno i malati mentali, non accelerare la loro fine è il criterio della giustizia ovvero trattare tutti con uguale considerazione e rispetto, che nella nostra organizzazione sociale significa che tutti hanno diritto ai servizi, tutti hanno diritto al trattamento, non soltanto quelli che possono, non soltanto quelli che hanno accesso al privato, ma che c’è un impegno della comunità nazionale a rendere disponibile per tutti - su una base di equità - i servizi.

Gli Italiani hanno tutti la stessa possibilità di accedere alle cure?
Per noi un punto qualificante etico è che la possibilità economica non sia una discriminante tra le persone e vorremmo che la malattia mentale entrasse in questo ambito come un elemento che non discrimina le persone ma che tutti possano accedere in modo uguale alle cure.
Come si presenta la situazione da questo punto di vista? In qualità di operatori avete molti più dati, lascerei piuttosto a voi una risposta, nello stesso tempo permettetemi di farvi un esempio da parte di un ambito affine, non quello della psichiatria e dei servizi di igiene mentale, ma l’ambito delle cure palliative. Due settimane fa è stato presentato a Roma il progetto "Hospice e cure palliative" riferito alla diffusione dei servizi di terapia antalgica nell’ambito nazionale. Il motivo era anche quello di uno stanziamento finanziario. In questo contesto è stata anche diffusa da parte del Ministero della salute, una piantina dell’Italia che descrive la distribuzione dei centri regione per regione. I centri afferenti al servizio sanitario nazionale sono 321 e 161 le associazioni no profit, appartenenti al ambito privato dunque. Di questi per esempio la Toscana ha 22 centri del servizio sanitario nazionale e 7 centri privati. Gli italiani sono uguali solo sulla carta perché attualmente chi ha un dolore, per esempio un dolore dovuto ad una malattia oncologica, a seconda che stia al Nord, al Centro o al Sud, in una regione o in un’altra, ha più o meno possibilità di accedere a un servizio di terapia del dolore; e se noi accettiamo che il cancro è cieco e colpisce alla cieca, dobbiamo dire che il dolore non è cieco, colpisce soprattutto al Sud, colpisce soprattutto i poveri perché chi ha dei mezzi, si reca presso un centro privato o si reca in un’altra regione. Allora questa situazione che vi presento come paradigmatica, a me crea molta inquietudine pensando che stiamo andando verso la regionalizzazione della sanità, che ogni regione "darà" secondo le proprie scelte programmatiche e che se già adesso l’Italia ha diversi colori, non colori euforici, colori alcuni di vergogna perché alcuni ricevono meno del necessario, che cosa avverrà in futuro quando ogni regione potrà disporre o non disporre di un centro o di un servizio di psichiatria? Gli italiani saranno uguali o saranno ancora più discriminati? Insomma credo che questo sia un argomento di politica ma nello stesso tempo di etica fondamentale, da monitorare perché se oltre ad avere le attuali divergenze, con la regionalizzazione della sanità andremo incontro a ulteriori discriminazioni, a ulteriori divergenze da regione a regione, noi rischiamo che alcuni malati in futuro non saranno giustamente trattati cioè senza discriminazione, ma avranno le discriminazioni che nascono dalla pochezza dei mezzi economici. Se questo è il "minimo morale" noi non possiamo dichiararci un Paese civile e non possiamo sostenere eticamente che con le nostre posizioni facciamo le cose giuste nei confronti del trattamento dei malati mentali se non tuteliamo la vita di tutti e non avalliamo procedimenti che tendono a dare minore valore e a diminuire e abbreviare la vita. Se non tuteliamo la giustizia dando a tutti i cittadini uguali possibilità, se non attuiamo un monitoraggio di questa realtà andiamo sotto il minimo morale. Invece quale promozione del massimo morale indicherei come obbligo dare ai malati mentali le cure appropriate. Noi sappiamo (ed è già stato menzionato chiaramente questa mattina, che nell’ambito delle malattie mentali e delle cure psichiatriche siamo su un versante duplice) che la psichiatria si apre sia sul versante medico dove l’intervento è curare sia sul versante sociale, perché la psichiatria è anche controllo e repressione di comportamenti devianti e dannosi per l’ordine pubblico.

Quando la psichiatria era a servizio della repressione
In passato, per un lungo periodo la psichiatria è stata soprattutto al servizio della repressione. Un paragrafo in se tristissimo è l’uso della repressione psichiatrica nei regimi totalitari, dove la psichiatria è servita per mettere fuori gioco i dissidenti. Non si è verificata questa situazione in Italia ma abbiamo avuto ampie manifestazioni della violenza repressiva delle istituzioni psichiatriche. Inoltre la psichiatria si apre per sua natura su un duplice intervento psichiatrico, uno quello che possiamo vedere collocato nella libera professione e l’altro nelle istituzioni, nel servizio pubblico. Questa molteplicità di interventi pone una serie di problemi etici. Mi limito soltanto a menzionarli. Prima di tutto credo che noi dobbiamo curare non soltanto reprimere, quindi utilizzare la psichiatria nella sua capacità oggi finalmente acquisita di curare e non soltanto di isolare e contenere e reprimere. Tuttavia dal punto di vista etico credo che dobbiamo molto acutamente iniziare a fare una valutazione costi-benefici di almeno alcuni interventi; costi-benefici non in termini economici, costi-benefici in termini personali, di vita.

Costi-benefici in termini personali e nodi etici
Per esempio l’argomento costi-benefici dei farmaci psicoattivi. E’ sempre un beneficio mettere le persone sotto una terapia farmacologica che può ridurle a delle larve, può spegnere anche le pulsioni distruttive, autodistruttive, ma può anche arrivare a spegnere la personalità.
Secondo argomento che necessita di un’attenta e buona valutazione, è la terapia elettroconvulsivante ovvero l’elettroshoc. Quando e come utilizzare questa terapia? E’ una delle terapie su cui si è diffusa molto l’opinione "pro e contro", abbiamo l’impressione che non sempre è stata utilizzata in maniera corretta e forse neppure oggi. Qualcuno tende a delegittimarla del tutto, ma in ogni caso l’uso appropriato per quali patologie e per quali invece escluderla, è un argomento etico e clinico.
Un argomento, un intervento dentro questo insieme di interventi che hanno bisogno di una accurata analisi costi-benefici è la psicochirurgia o la lobotomia. Tutti abbiamo in mente in film Qualcuno volò sul nido del cuculo in cui è stata data una versione molto scenografica, "holliwoodiana", ma il malessere verso queste forme di interventi curativi è molto forte. Proprio oggi quando aumentano le capacità anche di inserire degli elettrodi nel cervello per controllare le crisi epilettiche è necessario chiedersi, sì ma a che prezzi.
Credo che siano interventi – i farmaci psicoattivi e la terapia elettroconvulsivante e psicochirurgia- che richiedono un più accurato dibattito sociale e clinico. La valutazione va fatta non soltanto nei ridotti della psichiatria ma va fatta socialmente. Bisogna portare le ragioni e giustificare anche socialmente e giustificare con le persone.

Sofferenza mentale e consenso informato
Un ultimo punto importantissimo di queste esigenze etiche che pone oggi la terapia psichiatrica, è il coinvolgimento del paziente nelle decisioni che lo riguardano. Ora noi sappiamo che questa è una formulazione molto ampia che riguarda un cambiamento che sta avvenendo in tutta la medicina. Oggi non basta che il medico sia convinto personalmente in scienza e coscienza che l’intervento è quello giusto per prescriverlo al malato. Il medico deve informare, chiedere il consenso e soprattutto con l’informazione rendere il paziente coinvolto nella conoscenza dei danni, benefici, alternative: insomma una decisione fatta in due, presa insieme. Questo è un argomento anche per la psichiatria, anche se paradossalmente potrebbe sembrare che proprio lo stato psichiatrico escluda il soggetto. Attraverso una negoziazione, credo invece che proprio la pluralità delle forme di malattia mentale sia una pluralità che prevede anche ampi ambiti in cui c’è una consapevolezza forse parziale, forse in divenire, e quindi l’esigenza di una informazione e di una partecipazione.
Voglio anche indicare due ambiti molto importanti: uno è la diagnosi precoce di demenza, va comunicata o non va comunicata alla persona coinvolta, o è la famiglia che deve gestire questa informazione? E l’altra, (argomento oggi importante ma che lo diventerà sempre più domani) sono i test genetici per conoscere se si è portatori di un gene che espone in futuro a una malattia mentale; sono o non sono portatore di un gene che mi espone alle varie forme di demenza? Chi può decidere se va informata la persona e quanto la persona interessata deve poter decidere talvolta anche in conflitto con i propri familiari? Sono capitoli che meriterebbero un approfondimento, ciascuno per se, ma credo che se noi dal punto di vista etico tuteliamo il minimo morale, non scendiamo sotto quel livello in cui saremmo degli esseri irragionevoli e degli esseri eticamente non presentabili. Non c’è soltanto l’eutanasia che usa i farmaci, ci sono anche forme molto mascherate e soft che sono l’isolamento, la chiusura in certe istituzioni. Se non infrangiamo il diritto che ognuno ha di essere trattato con uguale considerazione e rispetto e anche di ricevere tutti i servizi che sono necessari; e se andassimo verso il massimo morale cerchiamo che anche nei trattamenti psichiatrici noi non ci limitiamo a contenere ma di curare e nel curare valutiamo esattamente in maniera trasparente benefici e rischi, cercando di coinvolgere le persone rispettando il loro diritto di essere persone quindi di decidere finché possono, credo che in questo modo possiamo avere un ampio spazio di azione etica.
   

Virgilio Melchiorre

Poche parole, non tanto come presidente del Comitato Scientifico del Cisf che seguo da molti anni ma per via della mia attività di studioso all’interno dell’Università dove ho lavorato e lavoro da molti anni nel campo della Filosofia Morale vorrei fare una prima notazione.
Abbiamo avuto da una parte degli interventi splendidi stamattina da parte dei due relatori, a carattere generale, apparentemente non hanno neanche parlato di famiglie, dall’altra parte molti interventi molto mirati, molto particolari, sull’operativo; gli uni e gli altri indubbiamente importanti, ma credo che vada recuperata la parte magistrale della mattinata, perché in essa ravvisavo un’indicazione di metodo fondamentale sia pure molto generale.Virgilio Melchiorre.
Il professor Carta ha detto delle cose bellissime parlando della impossibilità di considerare il malato e la malattia secondo un’ottica unilaterale; ha parlato di molecolarizzazione, di riduzionismo, ha richiamato a quella unità di mente-corpo senza la quale l’uomo non può essere intesa. E’ un tema che mi ha appassionato per molti anni studiando appunto la relazione fra spirito e corpo quindi la persona come corpo coscienziale o come coscienza corporea; e mi veniva fatto di pensare che alle origini del pensiero occidentale, fra i primi filosofi, uno dei primi filosofi dell’occidente, Eraclito, ha detto qualcosa del genere: "Quanto tu più cerchi di penetrare nella vita dell’anima, quanto più cercherai le vie dell’anima, tanto più non troverai il suo fondo". Mi pare che la lezione del professor Carta ci porti proprio a dire che mai il discorso è chiuso sulla persona dell’uomo tanto più quando consideriamo la persona dell’uomo nella sua totalità che non è puramente fisica, che non è puramente spirituale, ma che è una totalità quanto più la consideriamo in quella identità profonda che emergeva nella metafora della citazione di Petrarca, dell’acqua. Ecco dove la dizione dell’acqua diventava la metafora di estrema metafisica, al di là di ogni pura lezione della Fisica, che richiamava all’unità dell’umano.
Credo che, sul piano concreto, questo invito a considerare la totalità dell’umano può diventare un criterio anche per stabilire quel rapporto fra costo e benefici di cui parlava l’amico Spinsanti, che a sua volta ci ha parlato di un alto riduzionismo: il riduzionismo delle prospettive unilaterali: o solo psichiatrico o solo psicoterapeutico o solo pastorale, religioso, dunque dal suo punto di vista ci richiamava di nuovo ad una considerazione completa, totale dell’umano, ci richiamava al principio etico di considerare il malato come persona. Ecco, mi veniva in mente un’espressione paradossale di un altro grande filosofo dell’occidente, Spinoza. Usava ripetere che non ci sono normale e anormale. "La normalità" – diceva – "non esiste, esistono soltanto diversi, ogni uomo che lo consideriate buono o cattivo, malato o sano, in realtà è soltanto una diversità nel panorama dell’umano". Questa affermazione certo ha del paradossale, non può portarci al punto di dichiarare inesistente la malattia, no! Però, forse questa affermazione ci riporta ad una attenzione di metodo radicale. Si diceva, appunto dell’uomo come persona, ma che cos’è la persona? Direi in una battuta: "La persona dell’uomo è un punto di vista singolare irripetibile sul mondo". Allora il rapporto anche col malato, considerato come persona, potrebbe essere inteso in questa direzione; cercare di penetrare, di vedere prima di decidere, cercando di vedere, cercando di scrutare nella sua realtà qual è il suo punto di vista sul mondo. Se riuscissimo in qualche modo a cogliere questa sua radicalità, questo essere un punto di vista sul mondo, forse troveremmo anche la chiave per comunicare in qualche modo per renderlo, nella misura in cui è possibile, responsabile della sua cura. Naturalmente fin dove questo è possibile, ma lo stesso Spinsanti lo ha detto: fin dove è possibile, dove non è possibile forse interviene soltanto la pietà. L’anno scorso abbiamo proiettato in questa sala, un bellissimo filmato di un giovane regista che raccontava la storia del suo rapporto con la madre malata di Alzheimer e incrociava questo racconto con il ritrovamento delle carte, delle fotografie, del suo rapporto infantile con la madre. Ecco in qualche modo il richiamo a quel punto di vista che la madre era stata sulla vita del mondo, lo portava ad avere un rapporto di pietà, un rapporto di cura nonostante tutto verso questa donna. In un caso o nell’altro mi pare che questo sia il punto cruciale: individuare nella misura in cui è possibile l’identità dell’altro, quella sua capacità di essere un punto di vista singolare sul mondo e quello è il punto su cui, se riesci, puoi tentare, per quanto sia possibile, di comunicare.
   

Fabrizio Muscas

Il medico di famiglia: per una "medicina di iniziativa" e non di "attesa passiva"
Il mio compito è quello di portare un contributo pratico come la mia disciplina di appartenenza impone al ragionamento sulla prevenzione, cura e riabilitazione del disagio psichico e della malattia mentale. Intanto sottolineo naturalmente cose note: i medici di famiglia o medici di base, chiamiamoli come volete, sono professionisti che lavorano a strettissimo e diretto contatto con la popolazione e con i propri assistiti e questo rapporto è un rapporto continuativo e quotidiano. Questo fatto ci mette in una posizione straordinariamente importante se opportunamente sfruttata per rilevare tutta una serie di problematiche nel momento del loro emergere.
I medici di famiglia sono vicini – dicevo prima – all’emergere delle problematiche e sono in grado di cogliere – credo di poterlo dire – come nessun altro, se sensibilizzati opportunamente, il disagio nel suo affiorare, quel "qualcosa che non va" che poi può sfociare in malattia conclamata e sono in grado di coglierlo non solo nella società, nell’ambiente esterno, ma direttamente a contatto con le famiglie. Esistono dati ufficiali che dicono che ogni anno i medici di famiglia vedono circa l’80% dei propri clienti - ovviamente non relativamente a problematiche psichiche - ma questo altissimo numero di contatti comunque - in qualsiasi maniera avvenga - dà la possibilità di pianificare, di prospettare una "medicina di iniziativa" e non di "attesa passiva" che possa in qualche maniera rilevare questi disagi. Mi riferisco - in questo momento - ai disagi psichici ma ovviamente questo vale per tutto il vastissimo campo delle patologie. Noi crediamo che questa sia una risposta efficace e nello stesso tempo una risposta compatibile con quelle che sono le problematiche che aleggiano anche qui oggi e che sono le problematiche di tipo economico, di possibilità di sostegno dei servizi tanto che si parla di modificazioni profonde dei servizi stessi, di privatizzazioni, di tagli ai servizi, etc.

La formazione e la ricerca
Crediamo che la risposta, una delle risposte, possa passare attraverso la medicina generale. Diversa è la capacità attuale della categoria dei medici di famiglia di operare all’interno di un sistema, di avere la necessaria disponibilità e iniziativa per operare all’interno di un sistema che faccia davvero prevenzione fino in fondo e che possa contribuire a partecipare anche al sistema delle cure primarie, quelle territoriali ma anche quelle – diciamo – di secondo livello in rapporto con il settore della psichiatria. Di fronte a questo problema, cioè alla possibile inadeguatezza della categoria dei medici di famiglia, rileviamo sicuramente dei ritardi che sono interni alla categoria stessa, ritardi di aggiornamento ad esempio, ma moltissimo dipende anche dal fatto che su questo settore nessuno ha mai investito per la formazione e per l’adeguamento delle conoscenze.
Questo è uno degli aspetti che speriamo si superino in questi anni. Stiamo facendo tutto il possibile perché questo avvenga. Di fronte alla possibile cancellazione di alcune ipotesi regionalistiche, ad esempio che si inventi la possibile profonda trasformazione della medicina generale pubblica e la sua cancellazione mi viene in mente un paradosso: se un paese non ha dei buoni chirurghi si rimbocca le maniche e investe nella chirurgia per formarne di migliori e certamente non cancella la chirurgia; questo dovrebbe valere anche per la medicina generale.
Vorrei entrare nel pratico e farvi vedere quello che nella nostra piccola realtà (Sesto Fiorentino) si sta facendo per la problematica psichiatrica. E’ stato calcolato che il 25% della popolazione soffre di un disturbo psichico in una fase della propria vita. Ovviamente si parla di tutti i disturbi possibili, non è il caso di paragonare la tubercolosi alla tosse o al raffreddore, ma comunque noi rileviamo tutti questi aspetti. Il 40% fa parte dell’utenza ambulatoriale con problemi psichici e si presenta comunque per una qualsiasi ragione: cioè noi facciamo certificati per l’attività sportiva ma nello stesso tempo abbiamo di fronte uno che può avere un disturbo psichico. Si tratta di capire se ci sono degli strumenti attraverso i quali noi possiamo rilevarlo anche mentre gli facciamo il certificato per l’attività sportiva. Ancora oggi l’80%, la stragrande maggioranza di pazienti che vanno dallo psichiatra sono inviati direttamente dal medico di famiglia. Le spese generali – questi sono dati inglesi e americani – per le malattie mentali, per i disturbi psichici, sono paragonabili a quelle della cura del cancro e delle malattie cardiache.
Un ultimo aspetto: il 70% è costituito da persone affette da attacco di panico. Questo per darvi un’idea della sfuggevolezza, della mutevolezza con cui si presentano – dal nostro punto di vista e nei nostri ambulatori - le problematiche psichiatriche e di quale sia l’iter dei pazienti prima di arrivare ad avere una risposta tecnicamente valida. Esiste una morbidità psichiatrica generale nella popolazione. Questo è un primo filtro: chi avverte in qualche maniera, è in grado di avvertire, di avere un problema di tipo psichiatrico, si riferisce al medico di medicina generale, al suo medico il quale poi ulteriormente filtra, interpreta, compie un atto diagnostico e in questo modo inizia l’iter del malessere, della problematica psichiatrica e viene conclusa ai vari livelli oppure finisce nei livelli più alti che sono quelli dell’ospedalizzazione.
Non è solo quello che viene avvertito dalla persona che decide: vado dal dottore perché mi sento agitato, sono nervoso, sono depresso etc.: c’è una vastissima parte di queste persone che non sanno o che non riconoscono di esserlo o rimuovono, non vogliono ammettere di avere disturbi psichici, comunque rappresentano potenziali casi, potenziali problemi di tipo psichiatrico.
Sopra questo magma di malattia psichiatrica di morbidità, "stanno seduti" i medici di famiglia nel nostro sistema sanitario e qui dobbiamo in qualche maniera intervenire per interpretare quello che avviene di sotto, altrimenti il magma esplode o finisce per esplodere.

Due domande importanti
Dal nostro punto di vista sono due le domande importanti che dobbiamo porci rispetto alla relazione con i nostri pazienti assistiti. C’è qualcosa nel comportamento, nei sintomi riferiti, in quello che dicono queste persone ai familiari che possano far pensare a una sofferenza psichica? Interpretare e dare una risposta a questa domanda ovviamente non vuol dire fare una diagnosi psichiatrica secondo le linee del DSM4. Non è nostro compito, ci troveremmo in difficoltà nel farla, ma anche gli psichiatri si trovano spesso in difficoltà e si annodano spesso sulle diagnosi, però è importante riconoscerlo. Perché il disturbo psichico – e questo è abbastanza noto – se trattato velocemente probabilmente ha un’evoluzione diversa da quella in cui invece è il ritardo che pesa e che conta.
La seconda domanda è già più difficile per noi rispondere. Se si tratti o meno di un problema psichiatrico vero e proprio. Il rischio è di trovarsi in questa situazione dove questo povero medico ha a che fare con tutte le diagnosi del DSM4.

I dati di una ricerca empirica
I medici di famiglia hanno iniziato questa esperienza attraverso uno studio del ’97 – ’98 in collaborazione con l’Università di Firenze, con il Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche. Le caratteristiche di questo studio tendevano a descrivere manifestazioni psicopatologiche nella popolazione utilizzando alcune metodiche classiche. Praticamente si cercava la prevalenza dei disturbi psichici nella popolazione. L’aspetto importante è che è stato ottenuto un altissimo tasso di risposta con la collaborazione diretta di medici di famiglia, con prospettive che ci ponevamo sia da un punto di vista epidemiologico che nosografico, cioè ci aspettavamo una stima più attendibile dei costi della patologia psichiatrica e indicazioni precise sulla base dei dati, sulla strutturazione dei servizi.
Uno dei problemi grossi ancora oggi è la difficoltà estrema di comunicare fra i due settori, cioè si parlano linguaggi completamente diversi e per la medicina generale non sono stati studiati – perlomeno in Italia, pochissimo anche a livello mondiale – strumenti effettivamente utilizzabili da medici generici.
Nello studio collaboravano 18 medici di famiglia con 23.000 persone in carico; furono selezionati 2500 soggetti random e i medici di medicina generale oltre che la diagnosi orientativa ovviamente di base, hanno partecipato anche somministrando due piccoli questionari. Un 5% negativo fu sottoposto a una ulteriore convalida conferma attraverso intervista psichiatrica.
Risultati: L’adesione fu questa: 94% degli intervistati da medici di medicina generale su 2500 selezionati hanno risposto e sono stati contattati. Le persone positive per un disturbo di tipo psichico erano circa il 25% del campione totale. Di questi positivi, 555 furono i veri positivi, quelli confermati da un’ulteriore intervista psichiatrica; 64 i falsi positivi. Quindi qui vedete l’altissima possibilità diagnostica orientativa. Ovviamente, non mi riferisco alla diagnosi DSM4, ma di medici di medicina generale sui propri pazienti. Potrebbe essere questo un punto di partenza per decongestionare, per esempio, i servizi psichiatrici da tutta una serie di problemi che li affollano. Già fare la diagnosi, penso a uno psichiatra, se già si basa su un qualcosa che è già avvenuto, forse si risparmia.
Prevalenze dei tratti trovati: sono dati sull’ansietà, sulla depressione, sull’insonnia, sull’irritabilità; sono tratti psichici, sono stati trovati tutti da questo studio. Queste invece sono le diagnosi che gli psichiatri hanno fatto sullo stesso campione: schizofrenia 0,42; deliri, la somma di questi dati porta i dati che già Muggia diceva: l’1% circa della popolazione soffre di disturbi gravi, gli altri sono: la depressione, i disturbi di ansia, disturbi d’ansia generalizzata, agorafobia, attacchi di panico, etc, etc. Ecco, il campione di quel 25% selezionato risultato positivo, utilizzava per la cura questa figura professionale, alcuni erano già in cura dallo psichiatra pubblico, altri dallo psichiatra privato, altri dallo psicologo, ma la grande maggioranza del campione risultato positivo e convalidato all’intervista psichiatrica era in cura presso gli ambulatori di medici di medicina generale.
Di cosa ci interessiamo adesso a partire da questo studio che ha innescato una reazione nel nostro territorio e che ha in qualche maniera fatto in modo che un’aggregazione maggiore dei 18 medici originari stia portando avanti un progetto con varie valenze? Ci stiamo interessando di queste aree: patologie ansiose, depressione, ma soprattutto abbiamo cominciato e stiamo cercando di lavorare, sugli esordi psicotici e disturbi (?). Giustamente ci sembra che questi siano degli aspetti ancora non bene affrontati dal punto di vista della medicina generale. Aspetto particolarmente drammatico poi per le situazioni che si porta dietro a livello familiare e a livello di gestione sul territorio. Anche il disagio familiare infantile e giovanile in collaborazione con la pediatria del territorio è un altro aspetto importantissimo sul quale diciamo e crediamo che il nostro intervento possa essere utile e importante.
Attraverso lo studio di un sistema di rilevazione dei sintomi precoci orientativi per i disturbi psichici di interesse cerchiamo di studiare sulla base di griglie, di elenchi come anche la dottoressa Bittanti ha fatto vedere prima, su quella falsariga, un qualcosa che possa sostenere ulteriormente la nostra capacità diagnostica, la nostra capacità di capire in aspetti di medicina d’iniziativa, quali siano i problemi che sono presenti in quella determinata persona o in quel determinato spaccato familiare per affrontarli in maniera precoce. Cerchiamo di stratificare il rischio e partire da questo, anche attribuendo punteggi di gravità agli aspetti che rileviamo. I medici di cui parlavo, da 18 adesso sono circa 80 e coprono la popolazione di circa centomila persone e fanno parte di una cooperativa medica presente a Sesto e nella zona Nord-Ovest di Firenze. Lavoriamo su linee guide per corsi diagnostici assistenziali attraverso i quali ovviamente, affrontare in maniera omogenea e in accordo con i servizi psichiatrici del distretto le problematiche (in questo momento da noi è una realtà che funziona).

Compito importantissimo: la formazione specifica dei medici di medicina generale. La medicina generale e la psichiatria sono settori che non hanno mai comunicato bene. Addirittura non è da nascondere che nel nostro settore c’è stata per anni una delega alla psichiatria.
In questo momento ci consideriamo operatori in équipe e in collaborazione con i servizi e pensiamo che se non siamo lasciati soli, se siamo supportati da un sistema che collabori con noi, di poter affrontare anche tutta una serie di problematiche sia d’urgenza, sia in maniera meno urgente che si possono sul territorio.
   

Francesco Belletti

Voglio semplicemente segnalarvi due o tre considerazioni tratte da questa giornata. La prima è l’attenzione all’uomo, alla persona che stamattina ci è stata così magistralmente sottolineata. La sofferenza mentale ci costringe ad avere un’idea della persona, dove sta la persona e quali sono quindi i limiti della dignità della persona e questo mi sembrava molto interessante perché alla fine della mattina la sensazione di aver parlato d’altro era forte, ma contemporaneamente ci ritroviamo a doverci domandare se lavorando su un tema specifico non dobbiamo comunque avere un’antropologia forte, un’idea forte di persona.
La seconda cosa che mi è rimasta in mente è questa idea, "voglia di rete" che veniva fuori dalla prima Tavola Rotonda del pomeriggio.
L’ultima cosa che mi crea un problema come organizzatore è la consapevolezza che da questa parte del tavolo c’erano pochissime donne e da parte degli interventi, la maggior parte delle testimonianze delle storie sono state raccontate da donne che sono forse ancora le custodi vere della capacità di cura e della capacità di accoglienza della famiglia ma anche molto spesso della società.
Su questo aspetto, magari come Cisf, sarebbe interessante un’ulteriore riflessione e discussione proprio su questa differenza e su questa capacità e/o difficoltà - potremmo anche parlare di "distribuzione di potere".
   

Don Virginio Colmegna

Mi permetto non tanto di concludere ma eventualmente di riaprire un problema che mi nasce spontaneo: non tanto facendo un discorso ma dando degli schemi che rischiano di essere come sempre troppo paradigmatici e quindi magari provocatori.
Innanzitutto questa tematica è così centrale che non riguarda solo la salute mentale o la sofferenza psichica, riguarda tutti perché riguarda la comunità, quindi la società nella quale viviamo. Questa tematica non è solo "tematica degli addetti ai lavori", delle famiglie o altro, ma è una tematica che riguarda la complessità del nostro vivere. L’angoscia del vivere moderno porta il tema della sofferenza e della salute mentale, quale asse centrale e strategico delle relazioni. Quindi il tema della cura, il tema della persona, il tema dell’ambiente in cui viviamo, della presa in carico è veramente centrale. Io credo che attorno a questa tematica dovremo sviluppare  non solo la psichiatria di comunità che significa comunità di relazioni, presa in carico, rottura delle solitudini, stare all’interno. Si tratta di tematiche centrali per qualsiasi discorso formativo che attraversano la salute mentale ma incontrano e guardano in faccia tutte le altre tematiche. Dico ciò perché in termini culturali la debolezza e l’emergenzialità con la quale viene affrontato il tema della salute mentale, lo rendono  una politica residua anzichè essere un’attenzione di carattere culturale e centrale che non è solo dei familiari ma di tutti. Anche in termini pastorali e complessivi. Tema della cura, della centralità della persona che non è né dello psichiatra, né dei servizi, è il tema delle relazioni.
Uno dei discorsi di educazione della salute mentale che fatte è un discorso formativo e informativo perché vi è un abbassamento estremo di cultura rispetto alla salute mentale nella gente comune. Questo porta al rischio dell’estrema rottura, dell’estrema emarginalità perché  – possiamo citare tutti gli episodi – quello che stiamo avvertendo è il rischio dell’emarginazione. Non si tratta di un tema di poca importanza inteso anche in termini culturali, in termini di orientamento, allora vuol dire che vi è una debolezza di comprensione.

Il secondo passaggio è il tema della ricerca e della sperimentazione. Qui vi è un tema estremamente rigido rispetto a questo; si va a ragionare di accreditamento e di sistemi, il tema della ricerca va riportato dentro al tema della sperimentazione, perché non è solo lo psichiatra o il terapeuta che devono ricercare. Vi è un patrimonio di ricerca che sta "sul territorio" "con le persone", che è risorsa fondamentale per la ricerca della sperimentazione. E qui abbiamo uno schema estremamente rigido: l’accreditamento e la gestione dei fondi sulla sperimentazione è completamente in mano al "club di psichiatri", primari che decidono, riorganizzano in termini rispettivi sul territorio ma non esiste una circolarità

Lo dico per quel che concerne la Regione Lombardia come lo dico anche per altri luoghi. Il tema del potere è estremamente importante a questo livello; può diventare il problema del potere che non è di tutti ma è in un’etica di circolarità e di responsabilità proprio per andare anche a verificare, per evitare di aprire la conflittualità, la circolarità delle esperienze, tutto il tema della risocializzazione dell’inserimento. Esiste anche il problema terapeutico  invade anche altre nuove figure perché abbiamo qui anche gli immigrati; abbiamo qui la psichiatria di solitudine perché rispetto a questo hanno dentro evidentemente un problema enorme, drammatico. Allora affrontare i problemi della sperimentazione e della flessibilità in termini culturali e di verifica dei risultati è estremamente importante. Per anni si è sperimentato sul sociale ma al di là della ricerca di carattere scientifico non esiste una ricerca sulla rendita e sui risultati che ci sono stati rispetto al processo di inserimento. Non si è consolidato niente sui progetti di sperimentazione nel nostro versante sociale e comunitario; il rischio è che si continui ancora così. I residui ci sono e si investono e si vede di retribuirli rispetto poi ai dipartimenti su ciascuno. Credo che si necessiti di una capacità pubblica, questo sì. Di partecipazione anche nel sistema "partecipativo",  e quindi il terzo settore, le associazioni familiari, il privato sociale, le dimensioni: debbono partecipare non in un’ottica soltanto gestionale (anzi più si riduce questo e più diventa un sistema pubblico che va bene a tutti), ma note di carattere partecipativo di portatori di esperienze e di verifica e di critica. Sono molto d’accordo su quanto avete detto sui familiari, laddove anche se sbaglia diventa problema. Su questo non c’è assolutamente verifica perché i luoghi dove si discute sono estremamente pochi o strettamente asettici.
 L’ultimo passaggio che voglio fare è sottolineare che qui vi è evidentemente anche un problema del limite; La nostra società si confronta rispetto al limite, qualche volta l’approccio coi servizi è un approccio di carattere onnipotente: ... che i servizi guariscano è perché si ha un concetto di guarigione assolutamente razionalistico e il nostro sistema culturale, invece di accettare il limite esaspera assolutamente la potenzialità.
 L’inserimento lavorativo non si potrà fare se si pensa che la persona ammalata quando è lì al lavoro non abbia momenti di crisi e è necessario andare a vedere se c’è una società che entra in relazione e ricupera, restituisce e prende cura in una complessità. Questa verifica  non c’è, perché il tema della guarigione, qui è guarigione a carattere
razionalistico. Cosa sia sostanzialmente la guarigione che poi ridiventa "normalità"e dove il concetto di normalità è un po’ strano.
Un altro problema è quello della difesa e della protezione. Il testo di legge che viene fuori anche come Caritas italiana, non ci permette neanche di affrontare la 180 nei suoi limiti e nelle sue debolezze perché evidentemente l’attacco è troppo frontale. Il problema del limite, il problema del dramma c’è perché non vorrei che anche alcune persone non avvertono che sotto noi stiamo affrontando il problema degli ospedali psichiatrici giudiziari e non vogliamo tirar fuori dal nodo perché questo è un dramma. 

Il problema della cronicità, dell’aggressività, della paura, dell’insicurezza, delle difficoltà, dell’impotenza, è un problema che va ridetto a tutti e dobbiamo metterci attorno a un tavolo senza però avere le priorità avendo le specifiche competenze. Il familiare non deve fare il terapeuta, il terapeuta non deve fare l’onnipotente, e così via, ma tutti insieme dobbiamo concorrere ad una progettualità che sta mancando, perché il sistema organizzativo della psichiatria è un sistema dell’aziendalizzazione.
Critico i miei psichiatri che sanno che discutiamo e hanno accettato di portare la psichiatria nell’azienda ospedaliera e nella nostra regione questo ne fa vedere i limiti perché non è solo l’ospedale il luogo dove si ragiona ma è anche il territorio. Al di là di questo, senza aprire una polemica vecchia, il sistema della psichiatria non sta dentro soltanto nel sistema dell’aziendalizzazione, nel sistema di accreditamento, ma ha bisogno di ragionamenti, di orientamenti, di centralità anche diverse. L’occasione che abbiamo per discutere serenamente, anche con posizioni diverse, sotto l’aspetto culturale, sotto l’aspetto etico, è un’occasione storica che abbiamo qui in questo momento. Affrontarlo anche con agenzie culturali, riflettendo culturalmente, non costringendo i familiari di dare la drammaticità del caso, perché su questo ci si concentra. Perché il tasso di paura o di risposta viene dato solo sulla drammaticità dei casi. Aver posto questo tema complessivo: famiglia – servizi – comunità, credo sia un percorso sul quale ci dovremmo ritrovare un po’ tutti insieme.

 


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Modificato mercoledì 24 novembre 2010
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aggiornamento per chi è interessato a conoscere quanto di rilevante viene pubblicato sulla famiglia